Etter at Stavanger kommune hadde et legionellautbrudd i Tastahallen i 2007 ble det avdekket at organisasjonen hadde manglende kunnskap og rutiner for legionellakontroll og forebygging av legionellasmitte. Illustrasjon: Pexels.com

Etter at Stavanger kommune hadde et legionellautbrudd i Tastahallen i 2007 ble det avdekket at organisasjonen hadde manglende kunnskap og rutiner for legionellakontroll og forebygging av legionellasmitte. Illustrasjon: Pexels.com

Tidsskriftet Kommunalteknikk

Legionella – erfaringer fra Stavanger kommune

Etter at Stavanger kommune hadde et legionellautbrudd i Tastahallen i 2007 ble det avdekket at organisasjonen hadde manglende kunnskap og rutiner for legionellakontroll og forebygging av legionellasmitte. Denne artikkelen tar for seg hovederfaringene Stavanger kommune har gjort gjennom en 10-års periode med FoU-arbeid.

Forfattere legionella Stavanger.pngLegionærsyken er en alvorlig og potensielt dødelig form for lungebetennelse forårsaket av Legionellabakterien [1]. Det finnes over 50 ulike arter av legionellabakterien og det er først og fremst Legionella pneumophila serogruppe 1 som er knyttet til sykdom (ca. 80% av rapporterte tilfeller i Europa i 2017) [2]. Forskrift om miljørettet helsevern pålegger kommunene å føre tilsyn og internkontroll for å hindre spredning av legionella. Det er byggeier som er ansvarlig for at brukerne ikke utsettes for legionellasmitte [3]. I etterkant av at en person fikk påvist Legionærsyke i 2007 og at sannsynlig smittekilde var dusjanlegget i Tastahallen, ble det avdekket at Stavanger kommune manglet både kunnskap og rutiner for legionellakontroll. Stavanger kommune startet da arbeidet med å etablere legionellaforebyggende rutiner der vi fulgte anbefalinger gitt i den daværende utgaven av FHI sin veileder [4]. Vi brukte blant annet kimtall som indikator for legionella og gjennomførte månedlige varmtvannsspylinger i alle anlegg. Etter en tid erfarte vi at deler av rutinene som hadde blitt etablert ikke fungerte etter hensikten. Dette var bakgrunnen for et langvarig samarbeid gjennom en rekke forskningsprosjekter med forskningsinstituttet International Research Center of Stavanger, IRIS (fra oktober 2018 en del av NORCE Norwegian Research Centre AS) for å dokumentere og finne løsninger for legionellaforebygging og kontroll som kunne fungere for våre anlegg. 

Dette arbeidet har bidratt til: 
  • Dokumentasjon på effekt/manglende effekt for en rekke ulike legionellaforebyggende tiltak.
  • Dokumentasjon på legionellastatus i kommunens dusjanlegg.
  • Bedre kommunikasjon og forståelse for legionellaforebyggende arbeid på tvers av avdelinger i kommunen.
  • Økt forståelse av hvordan legionellabakterier lever og formerer seg i byggenes vannsystemer.
  • Innføring av forskningsbaserte forebyggingsrutiner.
  • Kunnskapsspredning i nasjonalt nettverk.
  • Økt beredskap forbindelse med eventuelle sykdomstilfeller forår-saket av legionella.

Forskningsbasert kunnskap

For å få en helhetlig kunnskapsforståelse om legionellaforebygging, har det ikke vært tilstrekkelig å ha kunn-skap om VVS-tekniske installasjoner i dusjanlegg og termiske forhold i rørsystemer i bygg. Det har vært viktig og helt nødvendig å også få mer kunnskap om selve legionellabakterien. Her har samarbeidet med forskningen vært svært viktig. Gjennom dette arbeidet har vi fått ny kunnskap om fysiske tiltak, prøvetaking, temperaturovervåking [5-8], og etablert egne krav i våre prosjekteringsanvisninger på sanitærinstallasjoner for å forebygge av legionellesmitte [9]. Etter hvert som kunnskapen om legionellaforbygging generelt har økt har også myndighetene ved Folkehelseinstituttet oppdatert og revidert sin veiledning flere ganger, sist i 2015 [4,10-12]. Gjennom disse revideringene har vi sett en justering av veilederen i henhold til ny kunnskap blant annet fra vårt arbeid, f.eks. at kimtall ikke lenger anses som en egnet indikatorparameter for mulig forekomst av legionellabakterier og at varmebehandling ikke nødvendigvis er egnet for å bli kvitt legionella [12].

Overvåkingsprogrammet for legionella

I stedet for å behandle alle bygg som om de har legionella har vi valgt å undersøke om de ulike byggene har legionella og heller sette i gang tiltak dersom det er nødvendig. Gjennom forskningsprosjekt har det blitt utviklet en forenklet metode for påvisning av legionella [6, 7]. Metoden har en lavere sensitivitet enn ISO-standarden men den gjør det mulig å enkelt teste mange tappepunkt fordelt utover hele anlegget. Videre testes både vannet i dusjarmatur og systemvann slik at man samlet sett får et bedre bilde av legionellastatus i anlegget. Deteksjonsgrensen for vår metode er 5 000 cfu/l mot 100 cfu/l i  IOS-standarden [13]. Denne metoden benyttes i overvåkingsprogrammet for Legionella i Stavanger kommune der alle kommunale dusjanlegg testes etter en bestemt syklus i forhold til en risikovurdering. Anlegg som benyttes av brukere med forhøyet risiko for å bli syke, som f.eks. sykehjem, testes to ganger per år. Idrettsanlegg 1 gang per år, mens anlegg med lavrisikobrukere testes i syklus på 2, 3 eller 5 år. Av de 256 kommunale dusjanlegg som har blitt undersøkt i Stavanger, er det påvist Legionella penumophila i 29 anlegg (ca. 11 %). Kommunen deler inn sine bygg i kategorier som skoler, helsebygg, idrettsbygg, boliger, barnehager, kontor, beredskapsbygg m. flere. Den relative fordelingen av Legionella mellom kommunens byggtyper varierte mellom 0-36 %. Fordelingen mellom Legionella pneumophila serogruppe 1 og serogruppe 2-14 er ca. 50/50 [5].

Kommunen som testlab for legionellasystemer

Siden 2008 har en rekke ulike behandlingsmetoder vært prøvd ut i de kommunale dusjanleggene i Stavanger. Leverandører har fått testet ut sine systemer i anlegg infisert med legionellabakterier. Det har vært et bevisst valg fra Stavanger kommune sin side å ikke bruke behandlinger som man vet har en effekt på miljø, som f.eks. sølv og kobber. Dette fordi vi har vurdert risikoen for å bli syk av legionella som mindre enn eventuelle skader på miljøet.

Det har vært prøvd ut membranfilter sentralt på inntak, membranfilter på enkeltdusjer, Granderteknologi, Bauer, anodisk oksidasjon fra ulike leverandører, hydrogenperoksid og klordioksid for å nevne de vesentligste. Oppsummert kan vi vel si at et fåtall av systemene så langt har gitt oss legionellafrie dusjanlegg. Noen av systemene har gitt lite eller ingen virkning på legionella, mens andre systemer krever mye oppfølging for å gi virkning. Så langt har det altså ikke lykkes med å finne en universalmetode for legionellaforebygging i dusjanlegg. 
 
Det er likevel to metoder som så langt peker seg ut som metoder som fungerer relativt bra i membranfilter på hver enkelt dusj og hydrogenperoksidanlegg. Prøvetaking fra dusjene viser at membranfilteret effektivt filtrerer bort legionellabakteriene. Bakdelen med filter er at disse må skiftes til en høy kostnad. Hydrogenperoksidanlegg har vi prøvd ut på et anlegg med høy legionellaforekomst. Etter flere måneder med jevnlig gjennomspyling har vi nå lykkes med å få anlegget legionellafritt. Dette anlegget har automatisk spyling av dusjene hver 12. time dersom det ikke har vært bruk. Denne kombinasjonen med jevnlig bruk og dosering med hydrogenperoksid har så langt gitt gode resultater. Kommunen observerer at det foregår åpne diskusjoner i fagmiljøet mht. lovligheten til flere av systemene som sel-ges på det norske markedet. Vi tar det som en forutsetning at leverandørene har nødvendige godkjenningen for å bruke systemene inn i drikkevannet, men vil følge utviklingen tett videre.

Et leverandørmarked med manglende erfaring og kompetanse om legionella

Legionellahåndtering krever tverrfaglig kompetanse og erfaring. Da legionellaproblemene første gang dukket opp i 2007 hadde kommunen lite kunnskap om legionella. Det var ikke gjort risikovurderinger, og det var ingen internkontroll. Siden den gang har det vært gjort et stort arbeid med å bygge opp kompetanse i kommunen med sammensetninger av faggrupper med bruk av forskere med kompetanse innenfor mikrobiologi og prøvetaking. Det er helt avgjørende for å forstå pro-blemstillingene som skal løses, at gruppen er tverrfaglig sammensatt. 
 
I det daglige arbeidet får kommunen mange henvendelser med tilbud om å sette inn systemer for å håndtere legionella i tappevannsystemer. Vår oppfattelse er at bransjen generelt har for lite erfaring og kunnskap om hvordan en kan bekjempe legionella i dusjanlegg. Leverandørene er generelt mest opptatt av at sitt system er godkjent av Mattilsynet. Leverandører kan ofte ikke dokumentere at systemene har effekter på legionella. Det er lite og ingen fokus på å gjennomføre risikovurdering, og forholdet til prøvetaking og tolkning av svarene på vannprøver er også fraværende. Vår erfaring er at leverandører ikke har kunnskap om den mikrobiologiske siden av legionellaforebyggingen, og det bekymrer oss. I flere tilfeller blir det gjort så mange tiltak og endringer i tappevannsanlegget før systemet blir montert, at vi ikke kan dokumentere om det er ombyggingen eller systemet som faktisk fikk bort legionellaproblemene. 
 
Dersom vi trekker parallell til bassengtekniske systemer for svømmehaller, ser vi at leverandørene som leverer systemer for det bassengtekniske har en helt annen kompetanse knyttet til vannbehandling enn vi ser innenfor legionellahåndtering. Det finnes selvsagt kompetente leverandører av legionellasystemer, men vår oppfattelse er at hvem som helst kan begynne å selge slike systemer uten at det stilles noen som helst kompetansekrav til leverandøren. Dette bør bransjen rydde opp i. 

Dette gjør kommunen av forebygging

Gjennom overvåking har Stavanger kommune fått god oversikt over legionellaforekomst i sine anlegg over tid. Frekvens for rutineprøvetaking av dusjvann fra dusjanleggene følger risikogrupper, og i risikovurderingen inngår det to hovedelementer, type anlegg og brukergruppen av anlegget. 
 
Utfra smitterisiko er anleggene våre delt inn i tre risikokategorier:
Risikokategori 1 – Stort smittepotensial – Helsebygg, sykehjem og omsorgsboliger
Risikokategori 2 – Begrenset smittepotensial – Skoler, barnehager og idrettsbygg
Risikokategori 3 – Lite smittepotensial – Boliger og kontorbygg
 
Dersom det påvises legionella i et anlegg gjøres det umiddelbart en teknisk gjennomgang av anlegget for å fjerne eventuelle blindrør og sikre at temperaturer er i henhold til anbefalinger. Vi har også hatt tilfeller på anlegg der prøveseriene for legionella har vært negative over lang tid, hvor man plutselig fikk positive prøver i deler av anlegget. Teknisk gjennomgang viste en defekt ventil. Denne ble utbedret og påfølgende prøvetaking viste igjen negative prøver. 
 
Videre er det en del av risikovurderingen at Legionella tilhører en stor bakterieslekt og at de ulike artene og undergruppene har ulik risiko for sykdom knyttet til seg. Risiko for sykdom har betydning for hvilke tiltak som settes i verk. For alle anlegg hvor det påvises Legionella ønsker Stavanger kommune å redusere forekomst så mye som mulig gjennom ulike tekniske forbedringer, men det er i hovedsak bare anlegg med påvist Legionella pneumophila serogruppe 1 hvor det har blitt innført kontinuerlige tiltak som kjemikaliebehandling og bruk av filter. Kommunen har i dag tre anlegg med påvist Legionella pneumophila serogruppe 1 som har permanente legionellatiltak.
 
En samlet vurdering av det arbeidet som har blitt gjort siden 2008 førte til en revidering av de forebyggende rutinene for legionella i Stavanger kommune. Disse ble politisk behandlet i 2011 og revidert av Helsesjefen i 2018 [14].
 
Helsesjefen avviklet blant annet varmtvannsspylingen som forebyg-gende metode da vår erfaring er at denne har liten innvirkningen på risikoen for å bli smittet av legionellavekst. Det er mange andre faktorer som spiller inn i forebyggingsarbeidet. Vår løsning er at vi overvåker våreanlegg ved hjelp av prøvetaking der vi analyserer for Legionella, og risikovurderer hvert enkelt anlegg og optimali-serer det tekniske så langt det lar seg gjøre. I anlegg hvor det påvises legionellabakterier følges anlegget opp over tid hvor man ser både på type bakterier, konsentrasjon av bakterier i anlegget, antall positive prøvepunkter, tekniske status, type brukere og hvor mye bruk anlegget har. Ut fra disse parameterne vurderer vi hvilke tiltak som vil være mest hensiktsmessige over tid med tanke på risiko for bruker, driftssikkerhet og økonomi. Det vi må huske på at er at risikoen for å bli smittet av Legionella blir aldri null! 

Referanser

  1. WHO, Legionella and the preven-tion of prevention of legionellosis. https://www.who.int/water_ sanitation_health/publications/legionella/en/. 2007.
  2. ECDC., Annual Epidemiological Report for 2017- surveillance report. available at https://www. ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/AER_for_2017-Legionnaires-disease_1.pdf. 2017.
  3. Lovdata, Forskrift for miljørettet helsevern. Kap 3a. Kravom å hindre spredning av Legionella via aerosol. https://lovdata.no/dokument/SF/for-skrift/2003-04-25-486. 2008.
  4. Folkehelseinsituttet, Forebygging av legionellasmitte – en veiledning. 2008.
  5. Krøvel, A.V., et al., Legionella i kommunale dusjanlegg- under-søkelse av utbredelse, typer og virulens med tanke på risi-kostyring. 2017, IRIS-rapport 2017/282. ISBN: 978-82-490-0899-5.
  6. Wiik, R. and A.V. Krøvel, Legio-nella pneumophila i kommunale dusjanlegg- Hvorvidt trengs mottiltak? 2011, IRIS rapport 2011/202. ISBN: 978-82-490-0748-6.
  7. Wiik, R. and A.V. Krøvel, Neces-sity and effect of combating Legionella pneumophila in muni-cipal shower systems. PLos One, 2014. 9.
  8. Wiik, R. and C. Boccadoro, Legio-nella i kommunale dusjanlegg. Vurdering av metoder for å fore-bygge smitte. 2008, IRIS rapport. ISBN 978-82-490-0599-4
  9. Stavanger kommune, Bymiljø og utbygging. Prosjekteringsanvis-ning 3 – VVS installasjoner. . 2019.
  10. Folkehelseinsituttet, Forebygging av legionellasmitte – en veiled-ning 2.utgave. https://www.fhi. no/globalassets/dokumenterfi-ler/til-arkiv/legionellaveileder-kapittel-01-05.pdf. 2009.
  11. Folkehelseinsituttet, Vannrapport 118- Forebygging av legionellas-mitte – en veiledning. 3. utgave. 2012.
  12. Folkehelseinsituttet, Vannrapport 123. Forebygging av legionellasmitte – en veiledning. 4. utgave. https://www.fhi.no/globalassets/dokumenterfiler/rapporter/2015/forebygging-legionellasmitte-veiledning.pdf. 2015.
  13. ISO 11731:2017, Vannundersøkelse – Telling av Legionella (ISO 11731:2017). Norsk standard, 2017.
  14. Stavanger kommune, Velferd og Helse, Samfunnsmedisin. Legionella – Revidering av rutiner i kommunale bygg. Saksdokument 18/10696-1, 12.4.18. 2018.
Publisert 30. juni 2020 av Sindre Haarr | Oppdatert 30. juni 2020